LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR
I. KONSEP MEDIK
A. Definisi Luka Bakar ( Combustio)
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
Gbr. 1. Luka bakar
B. Etiologi Luka Bakar
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok.
Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan
nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
B. Fase sub akut.
Berlangsung
setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problem
penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
Fase
lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya Luka Bakar
Gbr. 2. Klasifikasi Combustio
Kedalaman
|
Penyebab
|
Penampilan
|
Warna
|
Perasaan
|
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I)
|
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
|
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
|
Bertambah merah.
|
Nyeri
|
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam
|
Kontak dengan bahan air atau bahan padat.
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
|
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
|
Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
|
Sangat nyeri
|
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III)
|
Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
|
Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
|
Putih, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah.
|
Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.
|
B. Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1% +
Total : 100%
Gbr. 3. Luas luka bakar
C. Berat Ringannya Luka Bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Perubahan
|
Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
|
Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)
| ||
Mekanisme
|
Dampak dari
|
Mekanisme
|
Dampak dari
| |
Pergeseran cairan ekstraseluler.
|
Vaskuler ke insterstitial.
|
Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.
|
Interstitial ke vaskuler.
|
Hemodilusi.
|
Fungsi renal.
|
Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
|
Oliguri.
|
Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.
|
Diuresis.
|
Kadar sodium/natrium.
|
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.
|
Defisit sodium.
|
Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
|
Defisit sodium.
|
Kadar potassium.
|
K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.
|
Hiperkalemi
|
K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).
|
Hipokalemi.
|
Kadar protein.
|
Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
|
Hipoproteinemia.
|
Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.
|
Hipoproteinemia.
|
Keseimbangan nitrogen.
|
Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
|
Keseimbangan nitrogen negatif.
|
Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.
|
Keseimbangan nitrogen negatif.
|
Keseimbnagan asam basa.
|
Metabolisme
anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari
produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir
tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
|
Asidosis metabolik.
|
Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.
|
Asidosis metabolik.
|
Respon stres.
|
Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.
|
Aliran darah renal berkurang.
|
Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
|
Stres karena luka.
|
Eritrosit
|
Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.
|
Luka bakar termal.
|
Tidak terjadi pada hari-hari pertama.
|
Hemokonsentrasi.
|
Lambung.
|
Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.
|
Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
|
Akut dilatasi dan paralise usus.
|
Peningkatan jumlah cortison.
|
Jantung.
|
MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
|
Disfungsi jantung.
|
Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
|
CO menurun.
|
Table 1. Perubahan Fisiologis Combustio
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
E. Penatalaksanaan
A.Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.
2) Sirkulasi:
Gangguan
permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B.Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C.Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ Ã diberikan 8 jam pertama
½ Ã diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) Ã 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda:
perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala:
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit
umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera
api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera
kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam
dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera
listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit
serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn
E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1.Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
2.Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
3.Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan/mengingat,salah interpretasi informasi, tidak
mengenal sumber informasi.
4.Resiko
tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
5.Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder
tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
3. Rencana dan Intervensi Keperawatan Askep Combustio
Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi : Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
Intervensi :
· Tutup
luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan
pada udara terbuka. Rasional : Suhu berubah dan gerakan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.
· Tinggikan
ekstremitas luka bakar secara periodic. Rasional : Peninggian mungkin
diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah
perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko
kontraktur sendi.
· Kaji
keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri hampir selalu adapada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya paling berat selama
penggatian balutan dan debridement.
· Lakukan
penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberi obat dan/
pada hidroterapi. Rasional : menurunkan terjadinya distress fisik dan
emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridement.
· Dorong
penggunaan teknik manajemen stress, contoh napas dalam. Rational :
memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan
rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.
· Berikan
anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30
menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka bakar luas. Rasional : Analgesik narkotik
diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat
IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh
perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler.
· Pertahankan
pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air hilang
melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan eksternal
ini membantu menghemat kehilangan panas.
· Berikan
ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. Rasional : Menururnkan
nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur
terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
· Bantu
dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.
Diagnosa Keperawatan : Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan/mengingat,salah interpretasi informasi, tidak
mengenal sumber informasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
Intervensi :
· Kaji
ulang prognosis dan harapan yang akan dating. Rasional : memberikan
dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan
informasi.
· Diskusikan
harapan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja, dan aktivitas normal.
Rasional : pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang.
· Kaji
ulang perawatan luka bakar, graft kulit dan luka. Identifikasi sumber
yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahanya. Rasional :
meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan
kemandirian.
· Dorong
kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat. Rasional
: mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi, dan mencegah
kelelahan, membantu proses penyembuhan.
· Identifikasi
keterbatasan spesifik aktivitas sesuai individu. Rasional : kemungkinan
pembatasan tergantung pada berat/lokasi cedera dan tahap penyembuhan.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Memumjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
· Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
pada aera graft.
· Lakukan
perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasional :
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
· Pertahankan
penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka
sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
· Tinggikan
area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan pembengkakan
/membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat
mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
· Pertahankan
balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif.
· Cuci
sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Rasional
: Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan
khusus untuk mempertahankan kelenturan.
· Lakukan
program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
Rasional : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.
Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema,
elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Intervensi :
· Awasi tanda vital,
CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler.
· Awasi
pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates
sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa.
Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
· Perkirakan
drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional : Peningkatan
permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan
kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
· Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
· Ukur
lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional :
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi
volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
· Selidiki
perubahan mental. Rasional : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi
serebral.
· Observasi
distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres (Curling)
ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
· Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Rasional : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
· Lakukan program kolaborasi meliputi :
- Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan infus cairan cepat.
- Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
- Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
- Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
- Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida. Rasional : Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
· Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna
urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4
jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP
(tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8
jam. Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia
yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
· Pada
penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area
luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar
(18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan
CVP. Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal
ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral
memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
· Beritahu
dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6
mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Rasional : Temuan-temuan
ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka
bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan hipovolemi.
· Konsultasi
doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Rasional : Pasien
rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
· Tes
guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan
positif. Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
· Berikan
antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin. Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Diagnosa Keperawatan : Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder
tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
Intervensi :
· Pantau:
Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan
di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu
setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Rasional
: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari
hasil yang diharapkan.
· Bersihkan
area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen)
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan
perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
· Lepaskan
krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan
steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas
luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
· Beritahu
dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar,
sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan. Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan
infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga
terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis
tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
· Tempatkan
pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar
luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
· Bila
riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
· Mulai
rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan
enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Rasional : Ahli diet
adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status
nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Daftar Pustaka
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Engram,
Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Long,
Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin
E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
http://nursingbegin.com/askep-combustio/(online) tanggal 5 Juni 2011, pukul 20.00
Tidak ada komentar:
Posting Komentar