Digital clock

Jumat, 12 Oktober 2012

ASKEP CKD



LAPORAN PENDAHULUAN
CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. KONSEP MEDIK

A.       Pengertian

       Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626)
        Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).  (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)
         Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)
            Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

B.        Etiologi

·           Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
·           Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
·           Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
·           Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal
·           Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
·           Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
·           Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
·           Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C.    Patofisiologi

            Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)
            Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).
Klasifikasi
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
-          Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.
-          Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
-          Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :
-          Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
-          Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2
-          Stadium 3    : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
-          Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
-          Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik  antara lain (Long, 1996 : 369):
a.       Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b.      Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin -  angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a.       Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
b.      Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c.       Gangguan  gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d.      Gangguan  muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
e.       Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f.       Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.



g.   Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h.   System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

E. Pemeriksaan Penunjang

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1.Pemeriksaan lab.darah
-          hematologi
      Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
-          RFT ( renal fungsi test )
      ureum dan kreatinin
-          LFT (liver fungsi test )
-          Elektrolit
      Klorida, kalium, kalsium
-          koagulasi studi
      PTT, PTTK
-          BGA
2. Urine
-          urine rutin
-          urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3. pemeriksaan kardiovaskuler
-          ECG
-          ECO

4. Radidiagnostik
-          USG abdominal
-          CT scan abdominal
-          BNO/IVP, FPA
-          Renogram
-          RPG ( retio pielografi )

F. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a)      Konservatif
-          Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
-          Observasi balance cairan
-          Observasi adanya odema
-          Batasi cairan yang masuk
b)      Dialysis
-          peritoneal dialysis
      biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
      Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut  adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )  
-          Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
-          AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
-          Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c)      Operasi
-          Pengambilan batu
-          transplantasi ginjal


2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen)
Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
2)      Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak,tangan, disritmia jantung.
Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan.
3)      Integritas ego
Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian
4)      Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,  diare, atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.
5)      Makanan/ cairan
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic
Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
6)      Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”,
Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
7)      Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
8)      Pernapasan
Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).
9)      Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie,
10)  Seksualitas
Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas
11)  Interaksi social
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12)  Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:
1.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
2.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.
3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialysis
4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.
5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan
C. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien

Intervensi

  1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
Tujuan:
Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
Intervensi:
a.       Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.
R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.
b.      Batasi masukan cairan
R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap terapi.
c.       Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan.
R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.
d.      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan
R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.
e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan
R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.
f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering
R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.
Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Intervensi:
a.       Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.
R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
b.      Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.
R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.
c.       Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis.
R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.
d.      Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.
R: Mendorong peningkatan masukan diet
e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging.
R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.
R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.
g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.
R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal.
h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan
R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.
i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.
R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.
j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.
k. Timbang berat badan harian
R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.
3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialisis
Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.
Intervensi:
a.       Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi.
R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.
b.      Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi.
R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.
c.       Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.
R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.
d.      Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis
R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan.
4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.
Tujuan: Memperbaiki konsep diri
Intervensi:
a.       Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.
R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup.
b.      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.
R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi
c.       Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga
R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.
d.      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan
R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.
e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan  seksual.
R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.
f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan,  dan kemesraan.
R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitansnya.
5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi.
Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.
Intervensi:
a.       Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)
R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.
b.      Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar
R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.
c.       Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.
R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.
d.      Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.
R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.


D. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4).
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk, 1989).
Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu :
1.  Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi
2. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi
3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi
4. Konsep diri teratasi
5. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat
 


 
 
 

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E,  Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar